Aanmelden woekerpoliszaak

Aanmelden woekerpolis zaak vul onderstaand formulier in:

Aanhef

Selecteer een optie

Voornaam

Dit is een verplicht veld

Achternaam *

Dit is een verplicht veld

Straat *

Dit is een verplicht veld

Huisnummer *

Dit is een verplicht veld

Postcode *

Dit is een verplicht veld

Plaats *

Dit is een verplicht veld

Telefoon

Dit is een verplicht veld

E-mail *

Geef een geldig e-mailadres op.

Naam verzekeraar *

Dit is een verplicht veld

Naam product

Dit is een verplicht veld

Maand en jaar van afsluiten

Dit is een verplicht veld

Betaalde premie in Euro's

Dit is een verplicht veld

Verzekering beëindigd of afgekocht?

Selecteer een optie

Zo ja, wanneer beeindigd?

Dit is een verplicht veld

Eerder bij de verzekeraar geklaagd over het product?

Selecteer een optie

Zo ja, wanneer geklaagd?

Dit is een verplicht veld

Toelichting, opmerking of vraag

Dit is een verplicht veld

Akkoord met privacy policy

Accepteer de voorwaarden om door te gaan

Los deze som nog even op: 19 - 11 = ?

Vul de oplossing in om verder te gaan

We respecteren uw privacy en zullen uw gegevens niet gebruiken voor andere zaken dan de massaclaim van Stichting Shureluck.